Hígado graso no alcohólico

La esteatosis hepática no alcohólica, o enfermedad del hígado graso no alcohólica, es una condición asociada al síndrome metabólico (obesidad abdominal, colesterol, diabetes, hipertensión, etc.). Se caracteriza por una acumulación de grasa en el hígado, que se produce fuera de cualquier consumo excesivo de alcohol. Puede convertirse en esteatohepatitis no alcohólica.

¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DEL HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO?

La esteatosis es la acumulación de grasa dentro de las células que normalmente contienen poca o ninguna grasa. El hígado, que tiene muy poca grasa cuando está sano, puede ser el sitio de esta concentración. Esto se denomina enfermedad del hígado graso, esteatosis del hígado o, en palabras comunes, «higado graso».  Por lo tanto, un hígado que contiene demasiada grasa (triglicéridos) es un hígado esteatosico.

Cuando la acumulación de grasa en el hígado ocurre fuera de cualquier consumo alto de alcohol, se llama enfermedad hepática grasa no alcohólica o esteatosis hepatica no alcohólica (NAFLD).

La esteatosis hepatica también puede estar relacionada con un alto consumo de alcohol

El alto consumo de alcohol  también puede ser responsable de la esteatosis y luego de la fibrosis hepática, que puede progresar a cirrosis.  

Se considera alto cuando una persona bebe:

  • 2 vasos estándar (es decir 20 g) o más por día para las mujeres;
  • 3 vasos estándar (es decir 30 g) o más por día para los hombres.

La enfermedad del hígado graso no alcohólica evoluciona en varias fases.

Al principio, la acumulación de triglicéridos en las células del hígado es responsable de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (NAFLD – non alcoholic fatty liver disease). En esta forma simple, el hígado es muy rico en grasas y las medidas higiénico-dietéticas permiten la curación. El hígado entonces vuelve a su apariencia normal.

Si los triglicéridos continúan sobrecargando, el hígado se convierte en una inflamación llamada hepatitis. Se trata de esteatohepatitis no alcohólica (NASH– Hepatitis Steato no alcólica).  La inflamación no desaparece, sino que empeorará con el tiempo. Puede progresar a fibrosis hepática. Después de varios años, puede convertirse en cirrosis, con un riesgo de cáncer de hígado. El tratamiento ayuda a retrasar esta evolución.

Hígado graso humano: un nuevo flagelo en perspectiva en los países industrializados

La enfermedad del hígado graso no alcohólico es una enfermedad frecuente, que está aumentando en los países industrializados. Por ejemplo, en los Estados Unidos:

  • El 30% de la población tendría una NAFLD (esteatosis pura no alcohólica);   
  • El 5% tendría NASH (esteatohepatitis no alcohólica);   
  • La NASH sería responsable del 80% de la cirrosis no alcohólica.

En 2019, en España, según un estudio realizado:

  • El 16,7% de la población incluida presenta esteatosis no alcohólica (NAFLD) : el 24,6% de los hombres y el 10,1% de las mujeres.
  • El número de casos aumenta con la edad y alcanza el 36,2% en los hombres de 68 a 78 años.
  • La NAFLD afecta al 79,7% de los obesos y al 63% de los diabéticos.  

EL SÍNDROME METABÓLICO, UN FACTOR DE RIESGO PARA NAFLD Y NASH

¿Qué es el síndrome metabólico?

La sobrecarga de grasa del hígado, o enfermedad del hígado graso (NAFLD), y especialmente la esteatohepatitis no alcohólica (NASH), son la manifestación hepática del síndrome metabólico.  

Una persona tiene síndrome metabólico cuando tiene obesidad  abdominal (es decir, una cintura > a 94 cm en los hombres y > a 80 cm en las mujeres) asociada con al menos 2 de los siguientes factores:

  • triglicéridos altos.  Es entonces = o > a  1,7 mmol/L, el equivalente a 150 mg/dL;
  • una baja tasa de colesterol HDL, también conocido como colesterol «bueno». A continuación, es de 1,03 mmol/L (40 mg/dL) en un hombre y < a 1,29 mmol/L (50 mg/dL) en una mujer;
  • una presión arterial alta.  La presión arterial es > o = a 130 mmHg para la presión arterial sistólica y 85 mmHg para la presión arterial diastólica;
  • altos niveles de azúcar en la sangre.  En ayuno, esta tasa es entonces = o > a 5,6 mmol/L (100 mg/L). Esto es diabetes tipo 2.

Obesidad abdominal

Sobrecarga de grasa en el hígado: un proceso de reacción autosuficiente

En las personas que presentan una diabetes tipo 2 (hiperglucemia) o sobrepeso, el organismo libera una gran cantidad de insulina con el fin de disminuir el azúcar en la sangre (glucemia). Pero el organismo se vuelve resistente a la insulina, lo que empuja al páncreas a segregar más y más. Esta hiperinsulinemia altera el metabolismo de las grasas en el hígado y empeora su acumulación en este órgano.

Además, la enfermedad del hígado graso puro puede conducir a la resistencia a la insulina, con un aumento reaccionario en la secreción de insulina y la producción hepática anormal de ácidos grasos. Esto causa «estrés oxidativo» para el hígado, con una inflamación, una necrosis (destrucción celular) y una fibrosis (proceso de cicatrización).

Los factores de riesgo más comunes para NAFLD y NASH

Los factores más fuertemente asociados con la enfermedad del hígado graso y la esteatohepatitis no alcohólica son:

  • Diabetes tipo 2
  • Obesidad abdominal  

Definición, síntomas y progresión del acné

El acné es una enfermedad de la piel que afecta a muchos adolescentes y algunos adultos. La presencia de las lesiones de acné (comedones, pápulas, pústulas, incluso nódulos y quistes) tiene un fuerte impacto en la calidad de vida.

¿CÓMO APARECE EL ACNE?

El acné es una enfermedad cutánea muy común, que afecta principalmente a los adolescentes. El acné es más precisamente una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo.

Cada folículo piloso consiste en un cabello al que se une una glándula sebácea. Esta glándula secreta el sebo, que normalmente es muy fluido. Fluye a través de los poros de la piel que cubre para protegerla.

En el acné, el sebo se secreta en exceso y se vuelve grueso. Las células muertas obstruyen los poros de la piel. En este ambiente alto en grasas, una bacteria que generalmente se encuentra en la piel, Propionibacterium acnes, se multiplica
anormalmente. Esto conduce a la aparición de lesiones de acné.

¿Dónde se localiza el acné?

En el 95% de los pacientes con acné, la cara es la zona más afectada por el acné.  Otras áreas del cuerpo pueden verse afectadas:

  • espalda (43% de los pacientes con acné)
  • cuello (20%)
  • parte anterior del pecho (20%).

¿QUIÉN TIENE ACNE?

El acné se desarrolla alrededor de la pubertad; afecta al 80% de los adolescentes y adultos jóvenes de entre 12 y 20 años. En aproximadamente el 15-20% de los casos, el acné es grave.

El acné en adultos, especialmente en mujeres, es cada vez más común (alrededor del 25% de las mujeres):

  • o sigue a un acné adolescente que no ha sanado;
  • o aparece en la edad adulta y se busca una causa durante la consulta médica
    para adaptar el tratamiento del acné.  

¿Qué es el acné infantil?

Es un acné transitorio, que ocurre en el primer mes de vida, en aproximadamente el 20% de los recién nacidos, y con más frecuencia en los niños.

Se cree que se debe a la estimulación de las glándulas sebáceas por hormonas andrógenos maternas, pero se menciona el posible papel de una bacteria.

El acné afecta la cara del bebé y rara vez el pecho, los hombros y la parte superior de la espalda. Puede agravarse por el cuidado inadecuado del inodoro (uso de productos aceitosos).

Su evolución es espontáneamente favorable en un corto período de tiempo, en promedio de dos a tres meses.

LAS PRINCIPALES LESIONES DEL ACNÉ: PIEL GRASA, PUNTOS NEGROS, GRANOS, QUISTES…

Las principales lesiones enel acné son:

Hiperseborea o piel grasa se presenta incluso antes de la llegada de granos

La hiperseborea es la primera manifestación de acné que puede preceder a la aparición de granos de acné por varios años.

Se caracteriza por un aspecto brillante y graso de la piel predominante en la zona media de la cara (frente, punta de la nariz, mejillas y barbilla).

En algunos casos, este exceso de secreciones grasas da una apariencia de poros dilatados,especialmente en la nariz o la parte superior de los pómulos.

Comedons

Comedones abiertos o puntos negros

El punto abierto de comedon o negro corresponde a una tapa de 1 a 3 mm de diámetro que obstruye
los poros de la piel. Esta gorra es de color negro debido a un depósito de melanina. El comedon abierto puede expulsar o encender espontáneamente.

Comedones cerrados o microquistes de acné o puntos blancos

El punto microquísteo o «punto blanco» o comedon cerrado es una pápula blanquecina de 2 a 3 mm de diámetro, debido a la acumulación de sebo y queratina en el folículo pilosebáceo cerrado. Su evolución se puede hacer:

  • sea hacia la abertura externa a la piel,
  • sea hacia una ruptura en la dermis,
  • sea hacia la inflamación y el punto blanco entonces se convierte en una pápula o una pústula.

Lesiones inflamatorias del acné: pápulas, pústulas, nódulos y quistes

Lesiones inflamatorias superficiales: pápulas o espinillas de acné

Incluyen:

  • espinillas rojas inflamatorias sin pus, a veces dolorosas, de menos de 5 mm o pápulas. Evolucionan
    hacia la resorción espontánea o una pústula;
  • botones de cabeza roja que contienen pus o pústulas.

Lesiones inflamatorias profundas: nódulos y quistes

Incluyen:

  • pequeñas, dolorosas, protuberancias profundas de más de 5 mm, sin enrojecimiento superficial visible ni nódulos.  Estos nódulos pueden romper hacia afuera o hacia la dermis y dejar cicatrices;
  • pequeñas protuberancias permanentes de volumen variable, no desapareciendo espontáneamente y llenas de líquido envuelto en una cáscara fibrosa o pseudoquistes.

¿Acné grave o no?

La gravedad del acné se evalúa por la extensión y el tipo de lesiones:

  • El acné puede ser menor: algunos comedones aparecen en la cara. Con mayor frecuencia se asocian con seborrorea excesiva. La piel es grasa en la parte central de la cara (nariz, frente, barbilla, mejilla);
  • El acné puede ser más grave: además de comedones, papules y pústulas ocurren.
    Invaden una parte más o menos extensa de la cara y pueden ganar hombros y espalda;
  • El acné es a veces grave: pueden aparecer nódulos y quistes, además de otras lesiones existentes,
    y dejar cicatrices.

EVOLUCIÓN Y POSIBLES CONSECUENCIAS DEL ACNÉ

El acné generalmente se desarrolla en brotes durante varios años antes de que sane.

Durante su fase evolutiva, el acné generalmente tiene un impacto en la calidad de vida y la autoestima.

Una vez curado, el acné puede dejar cicatrices temporales o permanentes.

Por lo tanto, es necesario tomar el acné en serio e implementar el tratamiento tan pronto como esta enfermedad sea grave o tenga un impacto psicosocial.

Intolerancia a la lactosa

La intolerancia a la lactosa es un problema de digestión del azúcar en la leche y sus productos. Viene de una deficiencia de lactasa. La lactosa, no procesada por lactasa, se encuentra en el intestino donde fermenta. Esto causa síntomas digestivos incómodos.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA: ALGUNAS DEFINICIONES

¿Qué es la intolerancia a la lactosa?

Intolerancia a la lactosa es malestar digestivo debido al consumo de lactosa que excede la propia capacidad de la persona para digerir este azúcar presente en la leche y sus productos.

Las personas, que ya no producen suficiente lactasa para digerir la lactosa correctamente, sufren
de intolerancia a la lactosa.  

La lactosa se digiere por lactasa intestinal

La lactosa es la principal azúcar en la leche. Sólo se encuentra en la leche y sus productos.

La lactosa requiere una enzima, lactasa, para ser digerida. La lactasa, normalmente
producida por el intestino, descompone la lactosa de la dieta en otros dos azúcares (glucosa y galactosa), que pueden ser fácilmente absorbidos por el intestino.

Si la lactasa se produce en cantidades insuficientes, la lactosa no se digiere por completo y
llega al colon (intestino grueso) donde es fermentada por bacterias.  Este proceso causa la producción de gas (hidrógeno, dióxido de carbono y metano) en el intestino grueso y crea una
llamada para el agua en el intestino delgado. Esto resulta en una aceleración del tránsito intestinal con diarrea, gas y dolor.

Los bebés rara vez sufren de deficiencia de lactasa. Es después del destete materno, o la
interrupción del frasco, que la actividad de la lactasa disminuye gradualmente.
Esto es en proporciones muy diferentes dependiendo del individuo. Algunos adultos mantienen la actividad de lactasa como la de un bebé y otros tienen un nivel de lactasa que disminuye significativamente con la edad.

Por lo tanto, hay diferentes grados de intolerancia a la lactosa dependiendo de la cantidad
de lactasa todavía producida por el individuo.
 

La lactosa es uno de los azúcares que se pueden fermentar o FODMAPs

Los FODMAP son azúcares (lactosa, fructosa presentes en las frutas, edulcorantes como el sorbitol …) denominados fermentables («Oligo-, Di-, Monoscáridos y Polioles Fermentables») que pueden ser responsables de dolor abdominal, distensión abdominal y gases debido a su mala absorción por el tracto digestivo y la fermentación que provocan.

INTOLERANCIA A LA LACTOSA: LOS SÍNTOMAS

El alcance de los síntomas varía de persona a persona. Depende de la actividad
restante de la lactasa
y de la cantidad de lactosa absorbida.

Composición media de lactosa de algunos productos lácteos, valores medios (CIQUAL)
Alimentos Lactosa (g/100g)

Leche entera o desnatada 4,6
Yogurt natural 4,4
Crema 3,4
Queso blanco 5,3
Queso fundido 4,9
Mantequilla 0,4
Quesos tipo «camenbert» restos

Los síntomas generalmente aparecen entre 30 minutos y 2 horas después de la ingestión de
alimentos que contienen lactosa. Son aún más importantes porque el producto lácteo
es líquido y se bebe rápidamente y la cantidad de lactosa no digerida por lactasa es grande.

Estos son síntomas digestivos:

  • exceso de gas y gorgoteo intestinal,
  • sensación de distensión abdominal,
  • calambres y dolor abdominal,  
  • diarrea.

Intolerancia a la lactosa en Francia

En Francia, el 30%-50% de los adultos tienen una digestión incompleta de la lactosa.

LAS CAUSAS DE LA INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Las causas de la intolerancia a la lactosa no son las mismas según la edad. En los bebés, sigue
siendo raro.

Intolerancia a la lactosa de bebés y niños

Es bastante inusual que un bebé sea deficiente en lactasa. Es una enfermedad rara:
deficiencia congénita de lactasa.
 

En los niños, una intolerancia transitoria a la lactosa, después de la gastroenteritis, una giardiasis por ejemplo, es común y cesa durante la curación del revestimiento intestinal.

Intolerancia a la lactosa en adultos

La actividad de lactasa entre el fin de la infancia y la edad adulta disminuye gradualmente.
Esta disminución proviene de una adaptación normal a la diversificación de la alimentación,
y no de una enfermedad.

La intolerancia a la lactosa, que se desarrolla con la edad, afecta a una gran parte de la población adulta, en diferentes grados. Para la mayoría de los individuos, sin embargo, el umbral de tolerancia es lo suficientemente alto como para que un consumo razonable de productos
lácteos no genere ningún síntoma digestivo.

La intolerancia a la lactosa también puede ser secundaria a la enfermedad del intestino delgado (enfermedad celíaca, gastroenteritis, giardiasis o enfermedad de Crohn). A veces puede durar varias semanas, mientras que el revestimiento intestinal se cura.

La intolerancia a la lactosa no debe confundirse con el síndrome del intestino irritable, que tiene síntomas similares.

No confunda la intolerancia a la lactosa con la alergia a las proteínas de la leche de vaca

La alergia es una alteración del sistema inmunitario. La alergia a las proteínas de la leche de vaca, más comúnmente encontradas en bebés y niños, causa síntomas digestivos (dolor abdominal, vómitos, diarrea), pero también respiratorios (congestión nasal, tos, estornudos) y dermatológicos (urticaria, eczema atópica).  

No hay alergia a la lactosa.

La intolerancia a la lactosa no representa un riesgo de complicaciones, a diferencia de la alergia a las proteínas lácteas.

Dermatitis seborreica adulta: diagnóstico y tratamiento

Si tiene dermatitis seborreica, el médico le receta normalmente un tratamiento antifúngico local, en algunos casos asociado con corticoides. Estos medicamentos tienen como objetivo reducir la inflamación, y regular el exceso de sebo y levadura en la piel.

CONSULTA

Para diagnosticar la dermatitis seborreica, es suficiente que el médico o el dermatólogo lo examine.

Ningún examen adicional es útil, excepto en los casos de dermatitis generalizada: se pueden solicitar pruebas de VIH u otras pruebas.

EL TRATAMIENTO PRESCRITO PARA LA DERMATITIS SEBORREICA

El tratamiento de la dermatitis seborreica tiene varios objetivos:

  • Reducir el número de levaduras malassezia en la piel (gracias a los antifúngicos);
  • lucha contra la inflamación, especialmente con dermocorticoides;
  • seborrorea (secreción excesiva de sebo).

El tratamiento es local (aplicación de cremas, geles espumantes, etc.). Si trata brotes, no permite una cura definitiva.

Como las recurrencias son casi sistemáticas, el uso de fármacos se repite siempre que sea necesario (alternar con tratamientos cosméticos, entre brotes).

Es esencial asociar el tratamiento con gestos de higiene.  

Los medicamentos utilizados para tratar la dermatitis seborreica incluyen:

Antifúngicos

En la base del tratamiento, pueden ser de dos tipos:

  • las imidazoles (incluyendo ketoconazol) son las más utilizadas, en forma de gel o crema espumante;
  • otro antifúngico, ciclopiroxolamina, también se puede utilizar (en champú o crema).

El médico primero prescribe un «tratamiento de ataque» (dos aplicaciones/semana) luego un «tratamiento de mantenimiento» (una aplicación/semana, luego una cada dos semanas).

Los dermocorticoides

Actúan rápidamente sobre los síntomas. Sin embargo, su utilidad es evaluada por el médico y su uso debe permanecer limitado, debido al riesgo de recaída a menudo inmediata y grave (o «efecto rebote»). Además, este tratamiento tiene muchos efectos secundarios, especialmente cuando se aplica en la cara:

  • atrofia de la piel;
  • despigmentación (aclaramiento de la piel);
  • erupción del acné (erupción de lesiones cutáneas).

Por estas razones, los dermocorticoides se utilizan solo durante períodos muy cortos, en combinación con antifúngicos locales, para reducir rápidamente las lesiones altamente inflamatorias.

Gluconato de litio

Esta sustancia se puede recetar como un tratamiento adjunto, en forma de crema, por su acción antiinflamatoria.

Champús específicos además del tratamiento de la dermatitis seborreica

Además, como un relevo de tratamiento médico (o alternando con él), el médico a veces aconseja utilizar champús específicos basados en piritiona de zinc, olamina de piroctona, sulfuro de selenio o ácido salicílico. Estos tienen una triple acción:

  • antifúngicos (acción contra el hongo malassezia);  
  • antiproliferativo (acción contra la multiplicación excesiva de las células del cuero cabelludo);
  • antiinflamatorio (acción contra el enrojecimiento y la picazón).

Al comienzo del tratamiento antifúngico o a base de litio, los síntomas de la dermatitis seborreica a veces aumentan

Esto puede resultar en una sensación de ardor de lesiones de dermatitis seborreica, enrojecimiento más pronunciado o picazón.

Si es así, preséntese al médico: le recetarán un corticoide para uso de la piel durante unos días. Estas reacciones están disminuyendo gradualmente.

CONSEJOS PARA EL TRATAMIENTO MÉDICO DE LA DERMATITIS SEBORREICA

Cuando use los productos recomendados por su médico, intente seguir estos principios:

  • No raye la caspa, ya que agrava las lesiones seborreicas de dermatitis y debilita la piel;
  • Siga las recomendaciones de uso del producto (duración, cantidad a utilizar);
  • Lávese las manos antes y después de cada aplicación de un producto;
  • Respete el tiempo que se tarda en poner champús y geles espumantes.

El tratamiento de la apnea del sueño

La elección del tratamiento para la apnea del sueño, o síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño, la define el equipo médico en función de los síntomas experimentados por el paciente y la gravedad de la enfermedad. Las medidas higiénico-dietéticas son siempre imprescindibles.

MEDIDAS HIGIÉNICO-DIETÉTICAS PARA LA APNEA DEL SUEÑO

El seguimiento de las medidas higiénico-dietéticas es un primer tratamiento indispensable para la apnea del sueño. En formas ligeras, esto puede ser suficiente.

Estas medidas incluyen:

  • Perdida de peso si tiene sobrepeso u obesidad
  • Adoptar una actividad física regular
  • Dejar de fumar,  
  • Reducir su consumo de alcohol  especialmente por la noche,
  • Eliminar las drogas y los medicamentos que agravan el síndrome de apnea del sueño (ansiolíticos, medicamentos relajantes musculares y medicamentos similares a la morfina);
  • Cambiar su posición para dormir. En el caso de la apnea moderada del sueño, dormir a un lado, no en la espalda, puede reducir a la mitad el número de obstrucciones durante la noche. Si no puede hacerlo, hay dispositivos que le ayudarán.

TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL SUEÑO MEDIANTE ORTOSIS AVANZADA MANDIBULAR

Los propulsores mandibulares (o ortesis de avance mandibular) empujan la mandíbula inferior hacia adelante y evitan que la lengua se pliegue y bloquee las vías respiratorias. Estos dispositivos, que consisten en dos canaletas, aumentan el espacio entre la base de la lengua y la faringe.

Para garantizar su correcto mantenimiento, la ortesis debe ser hecha a medida y ajustada o termoformada adaptada directamente a los arcos dentales. Tiene que usarse todas las noches. El diente debe estar en buenas condiciones.

Estos dispositivos son especialmente adecuados para la apnea del sueño de gravedad media (índice apnea-hipopnea o IAH entre 15 y 30) en ausencia de enfermedad cardiovascular.
También se pueden utilizar para la apnea severa del sueño, después de la falla o intolerancia al tratamiento continuo de presión positiva.

EL TRATAMIENTO DE LA APNEA DEL SUEÑO CON PRESIÓN POSITIVA CONTINÚA

Este tratamiento para la apnea del sueño consiste en el uso de un dispositivo que, durante la noche, envía aire a las vías respiratorias con una ligera sobrepresión. Estamos hablando de PPC (presión positiva continua) o CPAP (del inglés Continuous Positive Airway Pressure).

La aplicación de un PPC en las vías respiratorias superiores evita el bloqueo de la inspiración y evita la aparición de apnea. El flujo de aire es proporcionado por una máquina, conectada a una máscara nasal por una tubería flexible. La máscara es aplicada a la cara por un sistema de arnés.

Hay varios dispositivos, máscaras (máscaras narinares o máscaras que cubren la nariz, nariz o boca) y accesorios PPC. El médico y el proveedor de equipos ayudan a su paciente a encontrar los correctos y el equipo está instalado en su hogar.

Este tratamiento puede tener efectos secundarios: irritación de la cara por la máscara, nariz seca y boca, rinitis de contraito, malestar digestivo.

Este tratamiento es restrictivo, pero permite excelentes resultados en caso de apnea severa del sueño. A pesar de la restricción, es importante no desanimarse. Con la ayuda del proveedor de hardware, es posible que se requieran varios ajustes para encontrar la solución más cómoda.

El seguimiento adecuado del tratamiento es esencial para minimizar el impacto de la apnea en la calidad de vida y la salud. Sólo se necesita una noche sin PPC para ver la somnolencia reaparecer durante el día.

Este tratamiento se recomienda si:

  • el índice apnea-hipopnea (IAH) es mayor o igual que 30: más de 30 apneas/hipopneas por hora de registro del sueño (apnea grave);
     
  • el índice apnea-hipopnea (IAH) oscila entre 15 y 30 (15 a 30 apnea/hipopnea por hora de registro del sueño) con al menos diez micro-vigilias por hora de sueño o en presencia de enfermedades cardiovasculares graves asociadas.

APNEA DEL SUEÑO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

El tratamiento quirúrgico sólo está indicado en casos de fracaso de otros tratamientos para la apnea del sueño y se reserva principalmente para casos específicos, relacionados con anomalías anatómicas de la ENT o esfera maxilofacial. Su propósito es eliminar un obstáculo ENT que interfiere con el paso del aire.

El procedimiento puede implicar el velo del paladar y las amígdalas, la maxilar inferior (cirugía avanzada maxilo-mandibular) o la nariz.

Anorexia nerviosa: definición y causas

La anorexia nerviosa se caracteriza por una pérdida de peso intencional. Es un trastorno de la alimentación cuyo origen es multifactorial.

¿QUÉ ES LA ANOREXIA NERVIOSA?

La anorexia nerviosa es parte de los trastornos alimenticios con bulimia y trastornos de la alimentación por gula.

Los trastornos de conducta alimentaria (TCA) son diferentes comportamientos alimenticios de aquellos generalmente adoptados por personas que viven en el mismo ambiente. Estos trastornos son significativos y duraderos y tienen repercusiones psicológicas y físicas.

La anorexia nerviosa se caracteriza por una restricción de la ingesta dietética que conduce a una pérdida de peso significativa asociada con un miedo intenso a aumentar de peso. La persona que sufre de anorexia nerviosa siente que siempre tiene sobrepeso y busca perder peso por todos los medios. Esto incluye controlar las calorías de todos los alimentos consumidos. La persona tiene una percepción perturbada de la imagen de su cuerpo y no reconoce la gravedad de su delgadez.

La anorexia nerviosa puede estar asociada con comportamientos bulímicos.  

Esta obsesión por bajar de peso bajo la influencia de factores psico-conductuales hace de la anorexia nerviosa una patología psiquiátrica bajo un manejo específico.

No confunda la anorexia nerviosa con la pérdida de apetito

La anorexia nerviosa se distingue de la anorexia, que es una simple pérdida de apetito, más o menos temporal, que puede ser causada por una enfermedad o condición que causa ansiedad.

 ¿CUÁL ES LA FRECUENCIA DE LA ANOREXIA?

La anorexia nerviosa es una enfermedad relativamente rara (entre el 0,9 y el 1,5% de las mujeres y entre el 0,2 y el 0,3% de los hombres).

La mayoría de las niñas (al menos el 80% de los casos) no lo hacen. Los picos en la aparición de la enfermedad oscilan entre los 13 y los 14 años y los 16-17 años. Sin embargo, la anorexia nerviosa puede ocurrir en la infancia o la edad adulta. A veces se observan trastornos alimenticios en los bebés.

Al menos el 20% de los anoréxicos tienen conductas bulímicas asociadas con comportamientos compensatorios en forma de vómitos.

Poblaciones en riesgo de anorexia nerviosa

Existen personas son más susceptibles a sufrir de anorexia nerviosa:

  • Adolescentes en el momento de la aparición de cambios corporales en la pubertad;
  • Mujeres jóvenes después de una dieta restrictiva seguida de sobrepeso;
  • Modelos;
  • bailarines y deportistas, especialmente la competencia;
  • personas con enfermedades que impliquen una dieta que pueda ser un desencadenante (diabetes tipo I, hipercolesterolemia familiar, etc.)

¿CUÁLES SON LOS FACTORES QUE PROMUEVEN LA ANOREXIA?

El comportamiento alimentario depende de factores genéticos y psicológicos individuales, pero también está influenciado por factores ambientales, familiares y socioculturales.

Por lo tanto, los trastornos del comportamiento alimenticio que conducen a la anorexia son el resultado de múltiples factores:

  • Factores genéticos: La frecuencia de la anorexia nerviosa es mayor en los parientes de primer grado de las mujeres anoréxicas (padres, hermanos, hijos).
  • Factores psicológicos y rasgos de personalidad: episodios depresivos, trastornos de la personalidad, baja autoestima y perfeccionismo están más a menudo presentes en personas con trastornos alimenticios.
  • Factores familiares: Las familias han sido acusadas durante mucho tiempo de ser responsables de la anorexia de su hijo adolescente. Sin embargo, en la década de 1980, los estudios mostraron que este no era el caso. Por otro lado, la vida familiar se ve profundamente alterada por la presencia de una persona con trastornos alimenticios. La forma en que la familia reaccionará y se movilizará, con la ayuda del equipo médico, es muy importante. El apoyo familiar es una necesidad.
  • Factores biológicos: Los cambios neurológicos y metabólicos (factores endocrinos) en los sistemas de control del apetito pueden afectar los trastornos alimenticios y su cronicidad.
  • Factores socioculturales: su papel es difícil de destacar. Varios estudios han demostrado que las patologías alimentarias son más comunes en ciertos entornos donde el cuerpo idealizado está en el centro de la actividad profesional (bailarines, modelos, deportistas de alto nivel…)

Los acontecimientos de la vida que han sido difíciles de experimentar (separación, duelo, cambio de cuerpo en la pubertad, etc.) se encuentran con frecuencia antes de la aparición de trastornos alimenticios y podrían ser el punto de partida para la anorexia nerviosa en algunos pacientes.

¿Hombro doloroso crónico?

El dolor crónico de hombro ocurre en la segunda parte de la vida y se debe con mayor frecuencia a daños en las estructuras peri-articulares del hombro (tendinitis, bursitis, etc.). Las causas mecánicas del hombro doloroso crónico son con frecuencia profesionales.

ENTENDER EL DOLOR CRÓNICO DEL HOMBRO

El dolor de hombro a veces va acompañado de otros síntomas (gravedad, disminución de la movilidad del hombro, pérdida de fuerza muscular…) son un síntoma común especialmente después de 50 años. Se dice que el dolor es crónico, cuando la sensación dolorosa supera los tres meses y se vuelve recurrente.

El hombro es una articulación muy móvil, que permite que la extremidad superior se mueva en casi todas las direcciones. Su estabilidad está garantizada por muchos músculos y ligamentos. Sin embargo, es frágil y el riesgo de lesiones aumenta con el tiempo. Así que estas lesiones son más comunes en la segunda parte de la vida y las personas a menudo se quejan de un dolor de hombro, o ambos.

Trauma repetido, osteoartritis, enfermedades inflamatorias… muchas enfermedades pueden causar dolor crónico en los hombros.

El hombro: una articulación compleja

El hombro tiene tres huesos: la clavícula, escápula u omóplato y el húmero.

Las articulaciones entre estos tres huesos están rodeadas por una cápsula (una especie envoltorio), forrada internamente por una membrana sinovial que secreta líquido sinovial.

La movilidad del hombro es proporcionada principalmente por el músculo deltoide que tira del brazo hacia arriba y por otros músculos que aseguran movimientos hacia abajo, hacia atrás o hacia adelante.

El manguito rotador es un conjunto de tendones de 4 músculos (subescapulares, demasiado espinosos, sub-espinosos y pequeños redondos) que forman un «sombrero» por encima de la cabeza del húmero.

Entre la cabeza del húmero y el acromión (que sobresale del omóplato sobre la articulación del hombro), hay un bolso deslizante llamado bolsa subacromial.

El bíceps es un músculo en el brazo cuyo tendón (tendón de bíceps largo) se une al hombro.

Estructura ósea del hombro

El hombro consta de tres huesos:

  1. El omóplato es un hueso plano de forma triangular ubicado en la parte superior del torax. También se le llama escápula. Está conectado a la clavícula por la articulación acromio-clavicular y al húmero por la articulación gleno-humeral. En la parte superior de la escápula, debajo de la clavícula, se encuentra la apófisis coracoides, que es un crecimiento óseo en forma de pico. El acromion es otra parte de la escápula, ubicada en la parte superior del hombro. Conecta la escápula a la clavícula a través de la articulación acromioclavicular;
  2. La clavícula es un hueso largo, colocado horizontalmente, en la parte superior del hombro. Está conectado al omóplato por la articulación acromio-clavicular;
  3. El húmero es un hueso largo en el brazo. Está conectado al omóplato por la articulación gleno-humeral. La parte superior del húmero se llama troquíter. Redondeado en forma, permite la articulación entre el húmero y el omóplato.

¿CUÁLES SON LAS LESIONES INVOLUCRADAS EN EL DOLOR DE HOMBRO?

En el 80% de los casos, las lesiones son de interés para las estructuras alrededor de la articulación osteo-articular, conocidas como estructuras periarticulares, especialmente tendones. El daño peri-articular en el hombro es parte de lo que se conoce como «trastornos musculoesqueléticos  de las extremidades superiores».

La osteoartritis del hombro a diferencia de otras articulaciones es rara y es más a menudo secundaria a un trauma viejo.

Las lesiones peri-articulares del hombro doloroso, a menudo de origen mecánico, son:

  • la tendinitis del manguito rotador, anteriormente conocida como  periartritis del hombro o periartritis escapulohumeral: es la causa más común de dolor de hombro;
  • las lesiones inflamatorias a nivel:
    • de los tendones del hombro (tenosinonovitis o tendinitis del hombro)
    • o envoltorios articulares (capsulitis)
    • o bursas serosas (bursitis);  
  • una ruptura parcial o completa de los tendones.  

Calcificaciones en los tendones del manguito rotador

Las calcificaciones se observan con frecuencia a partir de los 25 años en los tendones del manguito rotador. Su origen es desconocido y no está relacionado con el trauma, el desgaste del tendón o la alimentación.

En la mitad de los casos, son asintomáticos, pero en otros casos son responsables del dolor de hombro con mayor frecuencia agudo.

Estas calcificaciones desaparecen espontáneamente por resorción. Pero durante este fenómeno, la liberación de calcio en la articulación causa una reacción inflamatoria responsable de un episodio de dolor muy violento.

CAUSAS Y FACTORES QUE PROMUEVEN EL HOMBRO DOLOROSO CRÓNICO

El dolor crónico de hombro se puede explicar por causas mecánicas, así como por factores que promueven lesiones peri-articulares en el hombro.

Las causas mecánicas del dolor en el hombro

Algunas actividades profesionales promueven las lesiones en el hombro porque la articulación está bajo gran estrés.

Este es el caso cuando:

  • El trabajo impone restricciones de postura (trabajo realizado con los brazos en el aire o las manos extendidas delante del cuerpo o por encima del hombro);
  • Los gestos dañinos como la elevación del brazo se repiten con frecuencia. Las lesiones también pueden ocurrir durante los movimientos repetidos del hombro, incluso cuando la mano permanece a una altura normal;
  • La actividad profesional requiere un esfuerzo muscular significativo en el hombro asociado con llevar cargas pesadas incluso en breve.

Ciertas actividades deportivas utilizando los gestos de armar y lanzar (balonmano, voleibol, jabalina, tenis…) o actividades de riesgo traumático (rugby, fútbol, judo…) son responsables de lesiones tras microtraumatismos relacionados con el hiperuso de la articulación.

Factores que promueven lesiones periarticulares en el hombro

Dos factores contribuyen a la aparición de lesiones peri-articulares :

  • El espacio demasiado limitado bajo el acromión (que sobresale del omóplato visible en la parte superior del hombro), llamado conflicto acromial, promueve la aparición de cierta tendinitis del hombro.
  • La degeneración de los tendones del manguito rotador, vinculado al envejecimiento, es probablemente un factor de fragilidad. De hecho, observamos que:
    • Las roturas del manguito son muy raras antes de los 40 años,
    • Las imágenes de resonancia magnética de tendinopatía o ruptura parcial del tocado son comunes en personas mayores de 40 años, incluso en ausencia de dolor de hombro.

HOMBRO DOLOROSO EN CIFRAS

Estos son algunos hechos y cifras sobre el dolor crónico en el hombro.

  • Aparece a una edad promedio de 55 años.
  • El 2,5% de las personas que consultan un problema osteoarticular tienen dolor de hombro, principalmente de origen profesional.
  • Las ocupaciones más expuestas son aquellas que imponen gestos repetidos con elevación del brazo con las manos por encima del hombro, uso de la fuerza y posturas prolongadas.
  • A menudo es necesario realizar una organización o un cambio en la estación de trabajo.

Comprensión de la artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria crónica de las articulaciones que se desarrolla en brotes. Es una enfermedad autoinmune, pero varios factores inmunológicos, genéticos, hormonales, ambientales… son necesarios para que se active.

¿QUÉ ES LA ARTRITIS REUMATOIDE?

La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria y crónica de las articulaciones que afecta a varias articulaciones. Se manifiesta en brotes de diferentes duraciones y períodos de calma.

Es una enfermedad autoinmune caracterizada por la fabricación de anticuerpos dirigidos contra la membrana sinovial de las articulaciones.

Sin tratamiento, la enfermedad llega gradualmente a nuevas articulaciones y conduce a la deformación o destrucción gradual de las articulaciones afectadas (a menudo las de las manos y los pies). En algunas formas más raras de la enfermedad, aparecen manifestaciones extra articulares que afectan a otros órganos.

¿LA ARTRITIS REUMATOIDE ES UNA ENFERMEDAD COMÚN?

En España, la artritis reumatoide afecta entre el 0,3% y el 0,8% de la población adulta, es decir, a unas 200.000 personas.

Esta es dos o tres veces más común en las mujeres que en los hombres. A menudo aparece entre 40 y 60 años, alrededor de la menopausia.  

La enfermedad puede aparecer antes de los 30 años y muy raramente en la infancia. También puede ocurrir tarde después de los 70 años.

¿CÓMO SE FORMA EL DAÑO ARTICULAR EN LA ARTRITIS REUMATOIDE?

En la artritis reumatoide, la membrana sinovial de las articulaciones es el lugar de la inflamación.

Papel de la membrana sinovial en una articulación

Los extremidades óseas que componen una articulación están cubiertas de cartílago. Este cartílago permite que los dos huesos se deslicen uno encima del otro. La articulación está rodeada por una cápsula (una especie de sobre), forrada internamente por la membrana sinovial. Esta última secreta un líquido que «lubrica» la articulación y nutre el cartílago.

La inflamación de la membrana sinovial hace que espese  y produzca un líquido sinovial excesivo que se acumula en la articulación.

Las células de la inflamación invaden la membrana sinovial y, poco a poco, destruyen las estructuras circundantes:

  • el cartílago erosiona y adelgaza,
  • el hueso en el que aparecen muescas o geodas se desmineralizan alrededor de la articulación,
  • los tendones y ligamentos se debilitan y pueden romperse.

Articulación saludable y artritis reumatoide

La membrana sinovial recubre el interior de la cápsula articular. Esta cápsula contiene el líquido articular.  

En el caso de la artritis reumatoide, la membrana sinovial se engrosa, lo que puede causar una producción excesiva del líquido articular que luego se acumula en la articulación.

FACTORES QUE PROMUEVEN LA ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una  enfermedad autoinmune con múltiples factores :

  • una interrupción del sistema inmunitario:
    • con la fabricación de anticuerpos (anticuerpos dirigidos contra sus propias células). Los anticuerpos están dirigidos contra ciertos componentes articulares y están involucrados en la destrucción de la articulación,
    • con la interrupción del funcionamiento de los linfocitos responsables de una reacción inflamatoria difusa que puede llegar a otros órganos y en particular a los vasos sanguíneos,

  • una predisposición genética que promueve la aparición de la enfermedad, pero no es esencial (el antígeno HLA DR1 se encuentra en el 60% de los pacientes y el DR4 en el 30% de ellos);
  • Sexo: La enfermedad es de dos a tres veces más común en las mujeres que en los hombres;
  • Edad: La aparición máxima de la artritis reumatoide es de aproximadamente alrededor de los 45 años;
  • Humo del tabaco: La enfermedad es más común en los fumadores y es más difícil de tratar.

Algunos factores facilitan la aparición de la enfermedad: duelo, separación, parto.  

Las razones adecuadas para dejar de fumar

Al dejar de fumar, mejora su calidad de vida y salud. En particular, se reduce el riesgo de cáncer broncopulmonar y enfermedades cardiovasculares.
Además de beneficiar a los que le rodean, los efectos se sienten y se establecen permanentemente.

TAN PRONTO COMO DEJE DE FUMAR, SE SIENTE MEJOR

Tan pronto como deje de fumar, mejorará la atmósfera de su hogar o coche: los olores del tabaco frio desaparecen; las ventanas, las paredes y las telas ya no se vuelven amarillas y se ensucian menos rápidamente. Lo importante es que proteja su entorno del humo de segunda mano, especialmente de los niños muy vulnerables. Además, se muestra la imagen de un adulto no fumador.

Pero es para usted el beneficio lo más importante. Al dejar de fumar, usted toma medidas para mejorar su salud. ¡»Nunca es demasiado tarde! Los beneficios de dejar de fumar ocurren casi inmediatamente, y luego de manera sostenible.

Los primeros efectos de dejar de fumar son evidentes desde los primeros días:

  • 20 minutos después de dejar de fumar, la presión arterial y los latidos del corazón vuelven a la normalidad;
  • 24 horas después de fumar su último cigarrillo, el monóxido de carbono se extrae por completo del cuerpo, los pulmones comienzan a eliminar la mucosidad y los residuos del humo, el cuerpo ya no contiene nicotina (puede aparecer un síndrome de abstinencia);
  • en pocos días, saborea y el sentido del olfato mejora, su respiración es más fácil y su energía aumenta.

Luego, después de tres a nueve meses:

  • los problemas respiratorios y la tos va disminuyendo, su voz se encuentra cada vez más clara y con menos dificultad para respirar;
  • gradualmente, su tez se aclara, sus arrugas son menos marcadas, sus dientes se vuelven más blancos, su aliento se vuelve más agradable;
  • la disfunción eréctil en los hombres desaparece o disminuye; la fertilidad, tanto en hombres como en mujeres, aumenta;
  • está más tranquilo, más concentrado, más sereno y ya no siente los efectos físicos de la nicotina: latidos cardíacos acelerados… Su estrés físico disminuye. Esto significa que ha completado con éxito la abstinencia de nicotina.

DEJAR DE FUMAR AUMENTA SU ESPERANZA DE VIDA

Dejar de fumar reduce la mortalidad y particularmente la mortalidad ligada a las enfermedades cardiovasculares y de cáncer broncopulmonar.

Existen beneficios en la edad al momento del apagado:

  • El riesgo de ataque cardíaco disminuye a la mitad y el riesgo de accidente cerebrovascular es tan alto como el de un fumador;
  • El riesgo de cáncer de pulmon disminuye cuando el tabaquismo se detiene. Esta reducción del riesgo es aún más importante cuando se detiene temprano, pero también es significativo si se detiene más tarde: a los 75 años, el riesgo acumulado de muerte por cáncer de pulmón es del 16% para aquellos que continuan fumando, del 6% para aquellos que dejan de fumar a los 50 años, y el 2% para aquellos que han dejado de fumar a los 30 años;
  • Dejar de fumar a los 40 años aumenta la esperanza de vida en 7 años, dejar de fumar a los 50 años mejora la esperanza de vida en 4 años y dejar de fumar a los 60 años mejora la esperanza de vida en 3 años.

Equilibrio y tratamiento de las venas varicosas de las piernas

Su médico tratante coordina el chequeo de las venas varicosas de las extremidades inferiores y el manejo con el médico vascular, radiólogo, cirujano vascular… El tratamiento es a menudo conservador (contención elástica), pero a veces es necesaria una destrucción de la vena (esclerosis, cirugía…)

CONSULTA PARA LAS VENAS VARICOSAS DE LAS PIERNAS

El médico evalúa la importancia de la enfermedad venosa durante el examen clínico del paciente mientras está de pie y acostado.

Un eco doppler venoso confirma el diagnóstico, mide el alcance de la enfermedad y nos permite considerar el tratamiento adecuado para cada situación.

TRATAMIENTOS CONSERVADORES PARA LAS VENAS VARICOSAS DE LAS PIERNAS

Este es el tratamiento sintomático de la insuficiencia venosa crónica.  

Compresión médica o contención elástica

La contención elástica reduce la dilatación de las venas y aumenta el flujo de sangre venosa. Disminuye el volumen de la extremidad con un efecto antiedema. Mejora la eficiencia del bombeo de los músculos de la pantorrilla al caminar.

La contención médica o compresión está indicada tan pronto como aparecen los primeros síntomas de las venas varicosas. El médico prescribe la restricción más adecuada para la situación del paciente (tipo, altura, duración). Puede tomar la forma de bandas de compresión, calcetines, medias o mallas. Las fuerzas de compresión varían. Por lo tanto, la restricción debe adaptarse de acuerdo a la ubicación e importancia de las venas varicosas. Su eficacia requiere un uso regular de la moderación.

La contención está contraindicada en algún daño arterial de las piernas (arteritis de las extremidades inferiores).

Este tratamiento es el único tratamiento posible en caso de que se produzcan venas varicosas durante el embarazo.  

Medicamentos: venotónicos y analgésicos

  • Si bien no se ha demostrado que ningún estudio sea eficaz en el desarrollo de enfermedades venosas, las venotónicas pueden ser utiles para mejorar los síntomas. Se prescriben mediante cura de tres meses y se pueden renovar si los signos reaparecen. No pueden reemplazar el consejo de estilo de vida, ni la restricción que es el tratamiento sintomático de las venas varicosas.
  • A veces se necesitan medicamentos para calmar el dolor (paracetamol, por ejemplo). Se utilizan principalmente durante complicaciones como úlcera en las piernas.

MÉTODOS DE DESTRUCCIÓN DE VENAS

Hay varios.

La esclerosis de las venas varicosas

Se trata de la inyección de un producto esclerosante (producto líquido o espuma esclerosante), con o sin guía ecográfica, en diferentes sitios de la variz. Esta técnica, practicada en el consultorio médico, ha demostrado su eficacia en dilaciones de diámetro pequeño y ayuda a estabilizar la enfermedad venosa superficial. Hay ciertas contraindicaciones (importancia de la enfermedad venosa, alergia…)

Tratamiento endovascular de venas varicosas

Su objetivo es obtener la oclusión de la vena varicosa aplicando a la luz la vena de una energía convertida en calor.

Dos técnicas pueden producir esta energía:

  • radiofrecuencia, y
  • láser.

Estos actos se realizan en el área operatoria y requieren un abordaje venoso a través de la piel así como guiado por ultrasonido.

Pueden producirse complicaciones menores e infrecuentes: hematoma, trombosis venosa superficial, quemaduras cutáneas, pigmentaciones cutáneas, dolor.

Después del tratamiento de radiofrecuencia, recomienda reanudar la marcha a las pocas horas de la oclusión.

Es necesario un paro laboral y la reanudación de las actividades profesionales es generalmente posible a partir del cuarto día en caso de trabajo sedentario y a partir del octavo día si el trabajo es físico con cargas pesadas.

Tratamiento quirúrgico de venas varicosas

Técnicas operatorias

La cirugía para las venas varicosas implica la extirpación de las venas superficiales enfermas mientras se preservan las venas sanas. El retorno de la sangre se realiza luego por las venas profundas. Las técnicas quirúrgicas son:

  • ligadura y luego escisión de la unión (arco) de la vena safena larga (crosectomía),
  • «desnudándose» (la vena anormal se corta en ambos extremos y luego se retira por una «stripper» introducida a la luz de la vena),
  • y gestos asociados: flebectomía (resección quirúrgica de un segmento de vena varicosa) o ligadura de venas perforantes.  

El procedimiento es factible en la cirugía ambulatoria (el paciente es ingresado por la mañana en el centro quirúrgico, es operado durante el día y se libera en la noche del procedimiento).

Los procedimientos quirúrgicos suelen ser simples, lo que requiere algunos analgésicos, restricción post-operatoria a corto plazo y prevención del riesgo de flebitis.  Pueden producirse algunas complicaciones, como hematomas, frecuentes y que desaparecen gradualmente y, más raramente, a pesar de las precauciones tomadas, infecciones o flebitis.

Las recurrencias, bastante frecuentes, requieren acciones complementarias simples (esclerosis, por ejemplo) y el cumplimiento de las normas comunes de prevención.

La reanudación de actividades y trabajo

Después del procedimiento, es muy recomendable caminar. Por el contrario, deben evitarse posiciones prolongadas sentado o de pie. Las actividades deportivas se realizan de forma adaptada y gradual, según los consejos y plazos fijados por el médico.

Un paro de trabajo después de la cirugía se prescribe. Su duración se adapta a cada situación: ocupación, edad, gravedad de los síntomas, ocurrencia de posibles complicaciones, salud general. Por lo general, va desde 10 días para el trabajo sedentario a tres semanas para el trabajo físico pesado. Es posible realizar una visita previa al negocio con el médico ocupacional. Al regresar a la empresa, si el paro laboral es de más de treinta días, es obligatoria una visita de reanudación con el médico ocupacional en un plazo de ocho días. Si la ocupación requiere trabajar sentado o de pie durante mucho tiempo, o requiere el uso de cargas, la posibilidad de que la empresa se adapte o modifique la estación de trabajo se puede estudiar con el médico ocupacional.